黔健之声 ｜ 习水县：多举措探索慢病管理新模式，打造慢病管理长效闭环

近年来，习水县委政府高度重视习水县的卫生健康事业发展，深入推进医药卫生体制改革，习水县卫生健康局按照“龙头带中心、中心带一般、突出中心、梯次发展”的思路，构建起“2+5+N”的县域医共体建设模式，形成了“县级龙头医院+县域医疗次中心+一般卫生院+延伸服务点+村卫生室”的五级医疗卫生服务体系，推进分级诊疗，努力实现机构广覆盖和服务全覆盖，进一步解决了山区人口大县群众的“看病难、看病贵、看病远”的问题。

一是创新载体推进健康融入所有政策。近年来，先后开展了国家健康县、国家慢病综合防控示范区创建。构建起“党委领导、政府主导、部门协作、社会参与、全民共建共享”的健康促进工作机制。通过健康环境治理、健康细胞建设、健康素养提升、健康活动开展，“个人是健康第一责任人”理念逐步得以养成。建成健康社区、单位、学校、食堂、餐厅（酒店）、超市等健康细胞127家，“三减三健”理念深入到创建单位。全县257个村（社区）建成体育场所和健身设施1703个。升级改造一批不同特点的健康支持环境，建成健康主题公园、健康步道、健康街区、健康小屋等20多个。创建无烟党政机关、企业、学校、医疗卫生机构等共计280家。18岁以上人群吸烟率从2019年的21.67%下降至2023年的18.94%。经常性组织开展广场舞、健步走、篮球、乒乓球等比赛活动，以比赛促推广，全民健康活动广泛开展，健康理念与共识进一步形成。据统计，全县经常参加体育锻炼人员比例从2019年的16%提高到2023年的42%。

二是多项政策支持慢性病管理。医保政策全力保障“两慢病”门诊治疗费用。建立了高血压、糖尿病用药保障机制，单纯高血压每人每年定额支付800元，糖尿病每人每年定额支付1200元，高血压、糖尿病治疗费用可在门诊进行报销，其报销比例为乡村级80%、县级70%、三级医疗机构60%。基本公共卫生服务补助资金支持慢病随访管理。2022年习水县基本公共卫生服务补助资金4390万元，主要用于两慢病的健康管理。基层医疗卫生机构用于四类慢病筛查、随访管理的补助资金达1180万元，占总资金比例的27%。医保基金和基本公共卫生服务补助资金支持家庭医生签约服务。目前，习水县家庭医生签约服务从公卫项目中获得的补助资金有5元。从2024年起，医保基金将支付3元用于家医签约服务，进一步支持慢病管理和服务。（这个政策钱虽不多，但足以体现从治病为中心向健康为中心的转变。）全县共组建了家庭医生签约服务团队227个1500多人。家医团队成员主要为医共体牵头医院的专科医生、全科医生、公卫医生、护士、乡村医生等。对重点签约居民每季度至少随访服务一次，及时回应群众健康咨询。2022年“两病”累计报销8.2万人次539万元（其中：高血压报销5.6万人次，报销金额326万元，报销比例64.5%，人均每次报销58.2元；糖尿病2.6万人次，报销金额213万元，报销比例64.6%，人均每次报销81.8元）。通过医保基金和基本公共卫生服务补助资金对慢性病防治的保障，减轻了群众看病就医负但，群众参与慢性病防治的积极性、主动性增强，慢特病重症发生率逐步减少。

三是以基层为重点开展慢性病管理服务。加强自助健康检测设备配置。全县所有县乡公立医疗机构均设立了健康管理服务站，配备了自助式健康检测点（健康小屋），方便群众进行慢病筛查和自我监测。在健康小屋，为群众提供了免费的身高、血压、血糖、腰围测量和体积指数测算等自助式的健康检测服务，以健康教育、健康指导、健康干预为主要工作方法，指导居民自我参与，自我管理，做到疾病早发现、早预防、早干预、早治疗。配备足够的慢性病治疗药品，提高群众慢病治疗效果。全县各医疗机构共配备国家基本药物有520多种，其中治疗慢病的药物30多种。在医共体内，推动上下用药目录衔接，全县所有县级医疗机构及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）均可买到胰岛素、二甲双胍、他汀、硝苯地平、缬沙坦、阿司匹林等用于慢性病治疗的药物，且全部纳入医保报销目录，满足了慢性病临床用药需求。配备慢性病诊断筛查设备，提高慢病诊断能力。全县26个基层医疗卫生机构均配备了全自动生化分析仪、尿蛋白检测试纸等检验检测设备，能够开展身高、体重、血压、血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、尿蛋白等6类基本检测。在村卫生室，普遍配备了身高、体重、血压、血糖检测设备，让群众在家门口就能对基本指标进行检测。近两年来， 还建设了8个村级延伸服务点，建立了“缩小版”的乡镇卫生分院，配备了自动生化分析仪和尿便检测设备，打通了医疗卫生服务的最后一公里。这些设备和技术应用，有效解决了“三高”监测与心血管疾病的早发现、早诊断、早干预、早治疗，对慢性病患者并发症的早期预判和转诊起到了积极的作用。

四是信息化赋能促进医防融合发展。建立上下互通信息系统。依托全民健康信息平台，整合了公卫的“医事通”系统、医院HIS系统、区域检验系统、区域影像系统和区域心电系统的资源，实现基层医院、疾控中心、县级医院的信息互联互通。促进了双向转诊，实现信息共享互用。开发建设了“医事通卫生云”APP，随访家庭医生可实时用手机上上传重点人群随访记录，实现随访管理信息化。患者在就诊时，医生能够查阅慢性病患者历史以来的身体状况，及时研判病情发展，给出合理的治疗方案。群众参与慢性病管理的积极性、主动性进一步增强，群众体验感、获得感、满意度进一步提升。在26个基层医疗卫生机构，全部配备了移动体检服务包，为行动不便的特殊群体提供上门健康管理服务，有效提高了慢性病管理效率。推行“一病两方”促进医防融合。将国家45种健康教育处方植入各医疗机构HIS系统及公共卫生信息系统，患者就诊时医生利用患者电子健康档案、随访记录、体检结果、诊疗信息，对患者进行快速综合评估，根据患者的病情、行为危险因素等具体情况，对患者开具“双处方”(治疗处方+个性化健康处方)，并在后续的随访和诊疗中，适时调整健康处方，对患者进行有针对性的、持续的健康指导，实现疾病治疗与健康教育同步，有效促进医防融合。