动静健康 ｜ 【疾病防治】失眠的药物治疗

 1.镇静催眠药物 

基于疗效和安全性，新型非苯二氮䓬类药物已经成为首选的镇静催眠药物，包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。

急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征，应在驱除诱发因素的同时，早期给予药物治疗；亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗；慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估，针对病因治疗，必要时建议咨询相关专家。当明确失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发疾病。

镇静催眠药物的治疗原则是：用药剂量个体化，尽量使用最低有效剂量；从安全性角度考虑，提倡短期、间断用药。目前基于唑吡坦的临床试验结果认为，应采取由患者根据睡眠需求“按需”服用药物的“按需用药”原则，即根据患者白天工作情况和夜间睡眠需求，考虑使用短半衰期催眠药物，可在症状出现的晚上使用，症状稳定后不推荐每天使用，间断性或非连续用药。

具体方法是：

⑴预期睡眠困难时(如白天遭遇到某种生活事件)：于上床前5~10分钟服用。

⑵根据夜间睡眠的需求：即于上床30分钟后仍不能入睡时，或比通常起床时间早5小时醒来并且无法再次入睡时服用。

⑶根据白天活动的需求：即当次日白天安排有重要工作或事情，而需要确保夜间获得有效睡眠时，应于睡前服用。

 2.褪黑素和褪黑素受体激动剂 

褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素，能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用。近年研发的褪黑素受体激动剂雷美尔通、阿戈美拉汀，治疗睡眠障碍已比较规范。其中阿戈美拉汀既是褪黑素1、褪黑素2受体的激动剂，同时也是5-羟色胺2c受体的拮抗剂，所以同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用机制独特，在改善睡眠质量同时能够提高患者日间觉醒能力。由于其抗抑郁机制不同于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，大大减少了药物不良反应。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受其他催眠药物患者、以及已经发生药物依赖患者的替代治疗，从目前临床应用的疗效与安全性看，这类药物具有较好的临床应用前景。

 3.抗抑郁药物 

据报道，80％的抑郁症患者均不同程度地存在着睡眠障碍问题，所以睡眠质量的改善直接促进了抑郁症患者整体临床状况的改善。一方面，慢性失眠常常是心理应激和慢性精神疾病的主要临床症状之一；另一方面，慢性失眠可能成为部分情感性精神障碍的诱发因素。导致或伴发失眠的疾病可以见于心境障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和进食障碍。具体疾病包括：抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、肠激惹综合征、纤维肌痛征、神经性厌食或贪食症等。这些疾病经过抗抑郁药物治疗后，基本都能够缓解或治愈，同时可以使伴随的失眠症状得到改善。

1970年以后，抗抑郁药用于治疗失眠逐渐增多。三环类抗抑郁药，如氯米帕明、阿米替林和多虑平等，具有镇静作用，曾用于治疗继发于抑郁的失眠，但此类药物安全性差，目前已被选择性5-羟色胺再摄取抑制剂所替代。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂并没有特异的催眠作用，但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状。

对于部分镇静催眠药物无效的慢性失眠患者，虽然并未达到抑郁或焦虑的诊断标准，但某些抗抑郁药物能够显著改善或治愈其失眠。特别是某些具有镇静作用的抗抑郁药物，能够显著改善患者的睡眠质量。临床常用的有帕罗西丁、曲唑酮、左洛复、米氮平和阿米替林等。但应注意的是，抗抑郁药物多数是通过增加神经突触间隙的5-羟色胺和（或）去甲肾上腺素而发挥作用，虽然在用药早期可能导致睡眠结构破碎和觉醒次数增加，但随着治疗时间的延长，这些问题会逐步消失。

药物干预失眠的短期疗效已经被临床证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。失眠的认知行为治疗不仅具有短期疗效，而且可以长期保持。认知行为治疗联合应用新型非苯二氮䓬类药物可以获得更多优势，后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。推荐的组合治疗方式：首选认知行为治疗和新型非苯二氮䓬类药物（或褪黑素受体激动剂）组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停新型非苯二氮䓬类药物，或者将新型非苯二氮䓬类药物改为间断用药，治疗全程保持认知行为治疗干预。

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